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武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險政策問答

時間：2010-06-28 來源：武漢網whw.cc 作者：whw.cc 我要糾錯

30、哪些醫療費用醫保基金不予支付？

（1）在國外、境外治療的;

（2）自殺、自殘的(精神病除外);

（3）因違法犯罪行為所致傷病的;

（4）交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;

（5）按國家、省、市有關規定不予支付的其他費用。

31、參加商業保險的大學生發生的醫療費用如何報銷?

大學生參加商業保險的，在定點醫療機構門診治療重癥疾病和住院發生的醫療費用，由商業保險公司根據定點醫療機構的收據辦理二次賠付手續；實行現金報銷的，先由大學生醫保基金支付，剩余費用由商業保險公司根據市醫療保險中心出具的大學生居民醫保醫療費用分割單，辦理二次賠付手續。

32、原辦理了職工醫保或居民醫保門診重癥的大學生，參加大學生醫保后是否需要重新申報？

大學生參保前已辦理了職工醫保或居民醫保門診重癥的，由高校到所屬區社保處辦理申請變更手續，并換發大學生門診重癥病歷。

33、定點醫療機構在使用乙類藥品和醫保基金部分支付的診療項目時有何規定？

醫院使用乙類藥品和醫保基金部分支付的診療項目以及自費項目，需經大學生本人同意。

34、住院醫療費用計算案例

大學生劉XX，在某二級定點醫院首次住院治療，共發生醫療費用98000元，范圍內費用95000元。其中：甲類藥品和診療項目費用45500元，乙類藥品和診療項目費用45500元，國產體內置放材料和輸血費用4000元，自費費用3000元。

按政策規定，個人應自付的費用：

（1）起付標準：400元（二級醫院）

（2）甲類藥品和診療項目由基金支付70%，個人承擔30%，

個人自付金額：45500×30%=13650元

（3）乙類藥品和診療項目個人先自付10%：45500×10%=4550元

（4）乙類藥品為自付10%后余額，基金支付70%，個人承擔30%，個人需再支付： (45500-45500×10%)×30%=12285元，

（5）國產體內置放材料和輸血費用基金支付65%，個人支付比例100%-65%=35%，個人需支付：4000×35%=1400元

上述個人自付金額共：400+13650+4550+12285+1400＝32285元。

醫保基金應支付的醫療費用：95000-32285＝62715元

大學生醫保基金支付費用占本次醫療總費用的比例為64%。

大學生醫保基金支付費用占本次范圍內醫療總費用的比例為66%。

35、住院醫療費用計算案例

大學生王XX，在某二級定點醫院首次住院治療，共發生醫療費用6000元，都在醫保規定范圍。其中：甲類藥品和診療項目費用3000元，乙類藥品和診療項目費用3000元。

按政策規定，個人應自付的費用：

（1）起付標準：400元（二級醫院）

（2）甲類藥品和診療項目由基金支付70%，個人承擔30%，

個人自付金額：3000×30%= 900元

（3）乙類藥品和診療項目個人先自付10%：3000×10%= 300元

（4）乙類藥品自付10%后的余額，由基金支付70%，個人承擔30%，個人需再支付：（3000-3000×10%）×30%=810元

上述個人自付醫療費用共計：400+900+300+810＝2410元

醫保基金支付的醫療費用: 6000－2410＝3590元

大學生醫保基金支付費用占本次范圍內醫療總費用的比例為60%。

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就業再就業政策問答

武漢市靈活就業人員參加社會保險須知

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