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關于印發《武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理辦法》的通知 武勞社[2007]141號
各區勞動(保障)局、衛生局，各社保經辦機構，各定點醫療機構：
為做好城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理工作，根據《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(武政[2007]84號)，制定了《武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
武漢市勞動和社會保障局     
武漢市衛生局
 
                          二ΟΟ七年十一月二十四日

武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理辦法

第一條  為加強和規范城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)醫療服務管理，根據《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規定，制定本辦法。
第二條  居民醫保實行定點醫療機構就醫管理，參保居民應在定點醫療機構范圍內選擇就醫。居民醫保定點醫療機構與城鎮職工醫保定點醫療機構范圍一致，實行統一管理，統稱“城鎮基本醫療保險定點醫療機構”(以下簡稱“定點醫療機構”)。
第三條  市勞動保障部門對定點醫療機構實行協議管理。市醫療保險中心制定并與定點醫療機構簽訂《居民醫保醫療服務協議書》，明確雙方的權利和義務，協議有效期為一年。
第四條  定點醫療機構應根據居民醫保工作需要設置相應醫療服務平臺，配備居民醫保專職、兼職管理人員，負責宣傳居民醫保政策，協調居民醫保醫患關系，初審參保居民結算費用，配合社保經辦機構做好居民醫保工作。
第五條  居民醫保基金支付的醫療費用范圍，參照我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
根據國家和省有關規定，增加兒童用藥和部分相應的醫療服務項目(具體內容另行公布)。
第六條  定點醫療機構應尊重參保居民或其親屬的知情權。在使用超出規定范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施時，應事先征得參保居民或其親屬同意；定點醫療機構應按規定提供每日醫療費用明細清單，供參保居民或其親屬了解費用開支情況。
第七條  參保居民在定點醫療機構就醫時，應主動出示社會保障卡，定點醫療機構應認真進行審驗和核對，不得無卡消費，冒名就醫。
定點醫療機構對參保居民提出的不符合居民醫保規定的要求有權拒絕。
第八條  患有《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點醫療機構相關診斷證明、病歷資料到轄區社保經辦機構辦理核準手續；在征求參保居民意見后，由轄區社保經辦機構為其指定一所定點醫療機構予以治療。
第九條  參保居民在定點醫療機構住院，因定點醫療機構技術和設備所限不能診治的，可申請辦理轉院手續。在定點醫療機構之間轉院治療的，應由轉出醫療機構核準；轉入轉診定點醫療機構和市外醫療機構的，須經三級綜合醫療機構或專科定點醫療機構提出轉院意見，報市醫療保險中心核準。
第十條  參保居民在不同級別醫療機構轉診住院，視同一次住院，并執行高級別醫療機構的居民醫保基金起付標準。
第十一條  參保居民因緊急搶救在非定點醫療機構住院的，本人或其親屬須在入院的7日內到市醫療保險中心備案。未按規定登記備案的，有關醫療費用居民醫保基金不予支付。
第十二條  參保居民就醫發生的符合規定的門診和住院醫療費用，屬個人負擔的部分，由個人直接支付。參保居民在社區衛生服務中心就醫時，可按規定享受“五免”優惠政策。
參保居民經批準在轉診定點醫療機構、市外醫療機構和因緊急搶救在非定點醫療機構住院發生的醫療費用，先由參保居民個人墊付。在治療結束30日內，由本人或親屬攜相關資料到市醫療保險中心審核結算。
第十三條  參保居民在一個保險年度內，在定點醫療機構發生的普通門診、《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定的門診治療重癥疾病和住院醫療費用，屬居民醫保基金支付的醫療費用合并計算，執行居民醫保基金最高支付限額規定。超過居民醫保基金最高支付限額的醫療費用，由參保居民個人負擔。
第十四條  參保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24時為界，分別按入院年度和出院年度結算相應的醫療費用，只在入院年度支付一次醫保基金起付標準費用，居民醫保基金最高支付限額按年度分別計算。
第十五條  定點醫療機構應將居民醫保基金支付的費用單獨建賬，按規定的時間報社會保險經辦機構進行審核結算。
第十六條  定點醫療機構應嚴格執行居民醫保政策規定，嚴格按照《病種、質量控制標準》和診療操作常規，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，不得擅自以擴大服務范圍和偽造病歷資料、費用單據等不正當手段套取居民醫保基金。對定點醫療機構違規醫療服務行為，依照《關于進一步加強定點醫療機構醫療服務管理規范醫療服務行為有關問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關規定進行處理。
 第十七條  各社會保險經辦機構應按照各自工作職責，加強定點醫療機構醫療服務質量管理，認真審核參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用。定點醫療機構應積極配合提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫保規定的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
第十八條  市社會保險經辦機構應按居民醫保有關規定，按時足額與定點醫療機構結算有關醫療費用。
第十九條  市勞動和社會保障局會同市衛生、財政、物價等部門，組織對定點醫療機構進行年度考核。對嚴格執行居民醫保各項政策規定的給予獎勵；對違反居民醫保有關規定的，視不同情況，責令限期改正或通報批評，并按規定予以處罰，直至解除協議，取消定點資格。
第二十條  本辦法由勞動保障部門負責解釋。
第二十一條  本辦法自2008年1月1日起施行。